A bíblia da psiquiatria se renova
Os psiquiatras não se põem de acordo sobre o que é um transtorno mental.
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Psicólogos forenses
Você pode retornar-nos loucos, e o vento?
Você pode imaginar que o Papa convocasse os bispos em concílio para reescrever o catecismo da Igreja católica e decidir o que é e o que não é pecado? Pois é isso que estão fazendo os psiquiatras americanos, com sua bíblia particular, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, comumente conhecido como DSM, que regem a maioria dos especialistas do mundo. Os psiquiatras têm que decidir o que comportamentos, até agora, não recolhidos no manual, devem ser considerados transtornos e quais conduta normal. É o medo de dirigir, a amaxofobia, um distúrbio mental? Como gastar muitas horas em frente ao computador? Como deve ser diagnosticado e tratado?
O assunto não é baladí. A condenação ou a absolvição em um tribunal dependem da redação definitiva do Manual, de onde se situe a fronteira entre o normal e o patológico. O texto deve elucidar, por exemplo, qual é a idade mínima para manter relações sexuais. Nos Estados Unidos varia de acordo com os estados entre os 16 e os 18 anos, em Portugal fixou-se nos 13. Isso é que uma pessoa que mantenha relações sexuais com um menor de idade seja condenado como criminoso sexual ou não. Os psiquiatras, como em outros assuntos, estão divididos. A terapeuta Karen Franklin considera que a ebofilia, a atração sexual para adolescentes que já passaram da puberdade, é uma preferência sexual natural que em nenhum caso pode ser equiparada à pedofilia. Em contrapartida, Ray Blanchard defende que se inclua dentro dos transtornos sexuais no DSM-V (a partir da versão 5 do Manual, que dilucidan agora). Jerónimo Saiz, presidente da Sociedade Espanhola de Psiquiatria, coloca mais alguns exemplos do impacto que pode ter uma redação ou de outra: “uma atitude de se considerar ou não assédio de trabalho depende do DSM, com as implicações legais que você pode ter, e que uma criança autista receber serviços especiais na escola, também”.
O Manual nasceu em 1952. Então, era uma coleção de estatísticas sobre internações psiquiátricas, e uma superficial enumeração de uma centena de doenças em menos de cem páginas. A última revisão, de 1994, inclui mais de 400 e é o documento que, para além dos psiquiatras, utilizados médicos gerais, psicólogos, assistentes sociais, tribunais, médicos de família e educadores, para fazer o diagnóstico e definir a terapia de dezenas de problemas mentais e de comportamento.
Em pé de guerra
Sobre as doenças mentais, não há maiores discrepâncias, mas decidir o que é um transtorno de conduta e se deve ser tratado tem levantado debates calorosos entre os médicos da mente. A psiquiatria está em pé de guerra. Todos estão de acordo em que a bíblia deve incorporar os avanços que ocorreram nos últimos quinze anos, que permitem, como em qualquer especialidade médica, aperfeiçoar mais e melhor os diagnósticos.
Nesse caminho para a ciência tem se multiplicado por quatro dos transtornos da mente nos últimos cinqüenta anos. O fenômeno tem dois lados. A boa é que, sem dúvida, hoje os psiquiatras conhecem melhor os bastidores da mente, as doenças foram descrevendo com mais detalhes e são tratados com mais eficiência. A outra face, a má, tem a forma de uma pergunta. O que alguns estão se perguntando agora é: se não foi longe demais nessa corrida por considerar patológicas características da personalidade, como timidez, e acima de tudo, se por trás dessa tendência não acho que a interessada mão da indústria farmacêutica.
Segundo as estimativas do psiquiatra alemão Asmus Finzen, a incorporação de novas doenças anímicas os manuais de psiquiatria, tornaram a mais de metade dos cidadãos em doentes mentais. Um 58% sofre de algum transtorno descrito nos livros. Os sintomas são tão amplos e imprecisos que praticamente qualquer pessoa pode dizer: “Mas, se isso o que eu tenho”. Jerónimo Saiz reconhece que: “está banalizando o conceito de transtorno mental, extendiéndolo a doenças que fazem parte da vida normal”.
Comprimidos para a timidez
O biólogo Héctor González Pardo e o psicólogo Marinho Pérez Álvarez sugerem, em seu livro A invenção de transtornos mentais uma relação direta entre o número de ansiolíticos e antidepressivos, que os laboratórios têm colocado nas farmácias nos últimos anos e o aumento de doenças mentais.
Como se consegue vender mais comprimidos? Muito simples: criar antes um problema mental. Mesmo são descritos os passos. Em primeiro lugar, se diagnostica sobre uma lista de superfície de sintomas. Por exemplo, a depressão poderia ficar reduzida a energia baixa, pobre desempenho, alterações no sono, o apetite e o nível de atividade. Depois, estabelece supostos desequilíbrios bioquímicos. “Alguns não estão baseados na evidência científica, mas na crença de que existem. É o que acontece com os supostos desequilíbrios da serotonina na depressão”, dizem os autores do livro. O último passo consiste em estabelecer um suposto determinismo genético que predispõe à doença.
Desde a psiquiatria questionam a argumentação de pesquisadores espanhóis consideram simplista. “O aumento do uso de psicofármacos responde a muitas causas, entre outras, a sociedade consumista em que vivemos: agora precisamos mais do que tudo, não só drogas: educação, lazer, esporte…”, explica Julio Bobes. Seu companheiro Jerónimo Saiz acrescenta uma segunda razão: “Vivemos em uma sociedade hedonista, que tolera mal as adversidades do dia a dia e acredita que uma pílula pode ajudá-la a melhor como podemos lidar com elas”.
A maioria dos psiquiatras suscribirían a opinião de Bobes e Saiz, mas esta não dissipa a dúvida que se instalou sobre a possível influência da indústria farmacêutica sobre os autores do DSM-V. Um estudo publicado no último número da revista Psychotherapy and Psychosomatics constatou que um grupo de vinte membros, que marcou orientações práticas para o tratamento do transtorno bipolar, esquizofrenia e depressões graves, ao menos dezoito tinham um vínculo financeiro com a indústria. Há que adicionar um comentário do New England Journal of Medicine, que apontava que 56% dos psiquiatras que exprimem o manual tem laços com os laboratórios. No entanto, a Sociedade Americana de Psiquiatria, de que depende o livro, argumenta que seus redatores, são aplicáveis as regras sobre conflitos de interesses, entre elas a de não receber mais de dez mil dólares por ano (Cerca de 7.200 euros) fontes da indústria durante o período em que trabalhem na atualização do manual.
A obesidade, um sintoma
À margem do papel que desempenhe a indústria farmacêutica, o certo é que a bíblia dos psiquiatras está desatualizada. Seus defensores acreditam que facilitará diagnósticos mais precisos e ajudá-lo a reconhecer transtornos em suas primeiras fases, quando são menos graves e mais fáceis de tratar ou mesmo prevenir. “Os psiquiatras estão especialmente interessados em identificar as formas prodromales, ou primeiros sintomas, de aflições, como o transtorno bipolar, a esquizofrenia e demência”, disse o dr. William Carpentier no último congresso da Sociedade Americana de Psiquiatria.
Outras novidades no DSM simplesmente refletem os tempos modernos. Como iria falar sobre o vício em internet um manual de princípios da década de 1990? Também a possível relação da doença mental com problemas de saúde, como a obesidade. Na nova redação poderia ser rotulada como um fator de risco ou como um sintoma de transtorno mental. Os psiquiatras passaram anos discutindo como lidar com o excesso de peso nos livros da especialidade. Está provado que é um fator de risco em muitos problemas de saúde, e sentiu que também a mente. “Não se trata de verificar se estas coisas são reais, são. A questão é se temos suficientes evidências empíricas para cruzar o limiar de considerar a obesidade é um sintoma”, disse Richard Kupfer, no congresso da Sociedade Americana de Psiquiatria.
Diagnósticos arbitrários
Os autores do DSM pega a ciência para conjurar um certo lastro de arbitrariedade que arrastou durante anos a psiquiatria. Em 1968, David Rosenhan, da Universidade de Stanford, na Califórnia, e doze colegas seus que fez o seguinte experimento. Adotaram a aparência de um mendigo e se apresentaram em diversos centros psiquiátricos, onde contaram aos médicos que ouviam vozes “roncas”, “patricinhas”, “vazias”, de conteúdo ininteligível. Sabiam que estes sinais não se correspondiam com nenhum sintoma de doença mental. No entanto, foram internados, e em poucas semanas deram alta, a maioria com o diagnóstico de “esquizofrenia em remissão”. Os falsos pacientes receberam um total de 2.100 comprimidos de preparações mais diversos. Não contentes com isso, lhes tomaram novamente o cabelo. Desta vez mandaram 193 doentes mentais autênticos. Pois bem, 10% foi expulso do centro sob o pretexto de que estavam saudáveis.
Os resultados, publicados na revista Science, eles colocaram o atendimento aos psiquiatras, porque ficou demonstrado que a fronteira entre estar saudável ou doente não é fácil de delimititar nem uma coisa nem outra. Os gays podem atestar isso.
Até 1974, a homossexualidade, figurava entre os transtornos mentais. Esse ano, os especialistas americanos decidiram, através de votação, que já não era. Da noite para o dia, milhões de pessoas deixaram de ser diagnosticados como doentes.
Em medicina soa estranho que se decidir democraticamente, se algo é ou não uma doença, mas essa é uma das limitações da psiquiatria. “O problema é que essa especialidade não existe nenhum marcador externo, uma análise ou uma imagem radiológica que possibilitem um diagnóstico conclusivo, este é feito partindo-se de determinados agrupamentos de sintomas”, explica Jerônimo Saiz. Assim, somando uma atividade motora excessiva, a desobediência e a pouca consciência de perigo, determina-se que uma criança é hiperativo. A guerra travada em psiquiatria consiste em que uns são partidários de dar-lhe um comprimido para a criança e outros preferem o tratamento que lhe impuseram a Winston Churchill, quando era um escolar: uma boa dose de esporte para quebrar a sua rotina diária.
